リスク層別化がん検診の海外動向：主要試験の結果と日本の現在地

先行する国を一つの順位に並べると、臨床的な有効性の証拠と、制度への組み込みの度合いが混ざってしまいます。下の表は、代表的な事例の到達点を同じ項目で比べたものです。

制度面では、EUが2022年のがん検診勧告で、肺がんでは高リスク者を対象とした低線量CT、前立腺がんでは組織的検診の実行可能性の評価を加盟国に促しました。リスクに応じた検診を制度として後押しする内容ですが、PRSを一律に導入するよう求めたものではありません[7]。

WISDOMは、40〜74歳の女性28,372人を、リスクに応じて検診方法を変える群と、年1回のマンモグラフィを受ける群に無作為に割り付け、追跡期間の中央値5.1年で比べた試験です。リスクの評価には、9つの遺伝子の検査、PRS、臨床情報にもとづくリスクモデルを組み合わせています。PRS単独の効果を調べたのではなく、遺伝情報と臨床情報を統合した検診戦略全体を評価した試験です[1]。

リスク区分ごとの検診内容

• 最高リスク（5年リスク6%以上、または高浸透率の病的バリアントあり）：マンモグラフィとMRIを6か月ごとに交互に実施し、カウンセリングを行う
• 高リスク（年齢別のリスク上位2.5%）：年1回のマンモグラフィと、リスク低減のカウンセリング
• 平均リスク：2年に1回のマンモグラフィ
• 低リスク（40〜49歳で5年リスク1.3%未満）：リスクが1.3%に達するか50歳になるまで検診を行わない

病期IIB以上のがんについて、リスクに応じた検診は年1回検診に劣らないこと（非劣性）が示され、マンモグラフィの件数は大きく減りました。すべての人に同じ頻度で検査をしなくても、進行がんの発生を同じ水準に保てることを、無作為化比較で示した点がこの試験の成果です。なお、もう一つの主要評価項目だった生検の減少は今回の結果では確認されておらず、がんによる死亡や費用への影響は今後の評価に委ねられています[1]。

受け入れやすさについての手がかりもあります。無作為化を希望せず観察コホートに参加した18,031人のうち、89%がリスクに応じた検診を選びました[1]。

欧州のMyPeBS

MyPeBSは、40〜70歳の女性53,143人を6か国で登録し、各国の標準的な検診と個人のリスクに応じた検診を比べています。主要な結果の公表は2028年初頭の予定です。計画時の目標だった85,000人と実際の登録数は異なるため、引用するときは区別が必要です[2,3]。

エストニアの取り組みは、PRSを使った若年女性への検診案内を、公的保険者と医療機関の実務に組み込もうとしている点に特徴があります。使われるのは「リスク相当年齢」という考え方で、40歳の時点で平均的な50歳女性と同じ水準のリスクに達している人を見つけ出します。検診の開始年齢をどう決めるかという日本の議論にも参考になる枠組みです[4]。

実装試験に先立つBRIGHT研究では、30〜49歳の女性799人にPRSを算出しています。その結果、年齢だけでは検診の対象外になる層の中に、平均的な50歳以上に相当するリスクを持つ人が一定数いることが分かりました。

日本でリスク相当年齢を使うには、日本人の年齢別罹患率と、PRSを含むモデルが予測する絶対リスクとが一致するかを確かめる必要があります。さらに、同じ罹患リスクに達することと、マンモグラフィで同じ感度と利益が得られることは別の問題です。40歳未満では乳腺の密度が高くマンモグラフィの感度が下がるため、若年者の追加検査の負担も評価の対象になります。

BARCODE1は、英国のプライマリケアで55〜69歳の男性を募り、唾液から得たDNAで130の遺伝的変異にもとづくPRSを算出しました。PRSが参照分布の上位10%に入った人を、PSAの値にかかわらずMRIと経会陰生検へ案内する単群研究です[5]。

治療の対象となる中間リスク以上のがん103人のうち74人（71.8%）は、英国で現在使われている診断経路（PSA高値とMRI陽性）では見つからなかったと推定されています[5]。PSA検査に頼る方式では拾いにくいがんに届いた点が、この研究が注目された理由です。

数字を正しく伝えるための分母

「40.0%」という数字は、生検を受けた人を分母にした値です。何を分母に取るかで、同じ研究から得られる効率の数字は大きく変わります。

説明の場では、40.0%が生検を受けた人を分母にした値であることを添えると誤解を防げます。PSA中心の方式との比較や死亡率への影響は、今後の比較研究で評価が進む見込みです。

EUのPRAISE-U

PRAISE-Uは、スペイン、アイルランド、ポーランド、リトアニアの拠点で、PSAを入口にリスク評価、MRI、選択的な生検へと進む検診を実証しています。PRSを入口にしたBARCODE1とは設計が異なりますが、再検査の間隔や精密検査の受け入れ体制まで含めた運用の組み立て方が参考になります[6]。

国の指針は、胃・子宮頸・肺・乳・大腸の5つのがんを対象とし、乳がんでは40歳以上に2年に1回のマンモグラフィを基本としています。PRSを使って一般の人の開始年齢や間隔を変える仕組みは、指針に規定されていません[9]。

現行の検診がどれくらいの効率で動いているかは、精密検査が必要とされた人のうち、実際にがんが見つかった人の割合から読み取れます。

リスク層別化の進み方は、がん種によって異なります。既存の検診の仕組みや、層別化で得られる利益が、がん種ごとに違うためです。

海外の成果を日本で生かす第一歩は、日本人の集団で、検診の案内と精密検査の受診がどう変わるかを示すことです。がんの発見数に加えて、検査の負担や運用の指標もあわせて測っておくと、事業の成果を多面的に説明できます。