個別化がん検診とは？PRSによるリスク層別化検診の現在地

今いちばん動いている領域のひとつだね。まず前提を確認しよう。いまのがん検診は、年齢と性別で対象を決めている。たとえば「40歳以上の女性に2年に1回」というように、同じ年齢の人は全員同じ扱いになる。

この仕組みは公平だし、運用もしやすい。ただ、同じ40歳でも、実際のリスクは人によってかなり違うよね。家族歴のある人もいれば、遺伝的な素因が高い人もいる。逆に、かなり低い人もいる。それを全員同じ間隔、同じ方法で見ているわけだ。

そこで出てくるのが、リスク層別化検診という考え方なんだ。年齢に加えて、家族歴、生活習慣、そしてPRSのような遺伝的リスクも組み合わせて、検診を始める年齢や、受ける間隔、使う検査方法を人によって変える。これが個別化がん検診だよ。

イメージとしてはそうだね。ここがポイント！これは「高リスクの人を手厚くする」だけの話ではないんだ。低リスクの人にとっては、不要な検査を減らせる可能性がある、という意味もある。がん検診には利益だけでなく不利益もあるからね。

偽陽性で不安になったり、追加の検査を受けることになったり。生涯症状を出さなかったであろうがんを見つけてしまう過剰診断もある。だから検診は「多く受けるほど良い」ものではなくて、利益と不利益のバランスで設計されているんだ。個別化は、そのバランスを一人ひとりに合わせようという発想だよ。

ここが核心なんだけど、がん検診のいちばん大きな課題は、集団全体で見たときの費用対効果なんだ。一人ひとりの話ではなく、投じた資源に対してどれだけの利益が返ってきているか、という総体の話だよ。

考えてみてほしい。全員一律で検診をすると、大多数を占める低リスクの方にも同じ回数、同じ方法で検査をすることになる。そこから出てくる偽陽性への対応、追加の検査、過剰診断とその後の治療。これらは全部コストであり、同時に受ける方にとっての不利益でもある。一方で、本当に手厚く見るべき高リスクの方には、必ずしも十分な資源が向いていない。

まさにそこだよ。ここがポイント！だから個別化がん検診の狙いは、検診を増やすことでも減らすことでもなくて、同じ資源をリスクに沿って配り直すことなんだ。総額を増やさずに、見つけるべきがんをより多く見つけ、不要な検査と過剰診断を減らす。うまくいけば、費用対効果そのものを改善できる可能性がある。

その方向の報告は出てきているよ。乳がんでは、PRSによるリスク層別化検診を従来の年齢ベースの検診と比べて、費用対効果の面で優れるという分析が報告されている。前立腺がんの研究も、この文脈で読むと意味がよく分かる。上位10%に絞ってスクリーニングしたところ、見つかったがんの多くが、従来の診療経路では拾えていなかったと推定されたんだ。検査する人数を大きく絞りながら、これまで届いていなかったところに届き得る、ということだからね。

そこが期待されている点だね。ただし、こうした分析は前提の置き方で結果が動くし、対象とする集団や医療制度によっても変わる。「費用対効果が改善する」と断定するのではなく、「改善し得ることを示す研究が出てきている段階」と理解しておくのが正確だよ。

かなり大きな試験が動いているよ。乳がんでは、欧州のMyPeBSや米国のWISDOMといった大規模な研究が、標準的な検診とリスクに応じた検診を比較している。これらはまだ進行中で、結論は出ていない。

前立腺がんでは、2025年にNew England Journal of Medicineに報告があった。PRS上位10%の高リスク群を対象にスクリーニングを行ったところ、見つかった中〜高リスクのがんのうち71.8%が、現行の診療経路では検出されなかったと推定される、という結果だね。「がんの71.8%を見つけられた」という感度の数字ではないので、そこは読み違えないでほしい。それでも、従来の方法では見逃されうるがんに届いた、という点で注目された研究だよ。それから乳がんでは、PRSによる層別化検診の費用対効果を、従来の年齢ベースの検診と比べて検討した研究も出ている。

ここが今日いちばん大事なところだよ。研究として有望であることと、いま健保が実施してよいことは、はっきり分けて考えないといけない。

日本の対策型がん検診は、有効性の評価にもとづいて対象年齢と方法が定められている。この推奨を、健保や事業者の判断で動かすべきではないんだ。「PRSが低いから検診は5年に1回でいいですよ」とか「高いから30代から始めましょう」といった案内を、健保が独自に出すのは行き過ぎになる。

いや、けっこうあるよ。公的な検診の枠組みは動かさないまま、その周りでできることが3つある。

1つめは、受診勧奨の個別化。対象年齢の方に案内を出すのは全員同じ。そのうえで、遺伝的リスクが高い方には、もう少し丁寧な説明を添えたり、受診を強めにお勧めしたりする。ここは十分にできることだよ。動かしてはいけないのは「誰が対象か」「どの検査を」「どの間隔で」という推奨そのものであって、対象の方に受診を促すこと自体は、むしろ検診の目的に沿っているからね。

2つめは、任意で上乗せしている補助の配分だね。健保が独自に補助している人間ドックのオプション検査などについては、配分を検討する余地がある。公的な検診は全員対象のまま、上乗せ分の配り方を変える、という順番だよ。

精密検査の受診率の底上げだよ。実は、検診で要精検となった方のうち、実際に精密検査を受ける方の割合は決して高くない。これは多くの健保さんが抱えている課題だと思う。ここに遺伝的リスクの情報が加わることで、受診の後押しになる可能性がある。

そこは見落とされがちだけど、事業としてはかなり大きい論点だと思うよ。ただし、いずれも「効果があるはず」で終わらせないこと。比較群を置いて、受診率や精検受診率がどう変わったかを測りながら進めてほしい。

2つある。1つめは、低リスクと出た方の受診控え。個別化の話をすると、必ずここが問題になる。「低リスクだから受けなくていい」と受け取られたら、事業としては失敗だ。案内には必ず「PRSの結果にかかわらず、対象年齢の検診は受けてください」と書いてほしい。

公平性だね。PRSの性能は、元になった研究の対象集団によって変わる。もし性能が十分でない集団の方に対して、それを前提とした検診の設計をしてしまうと、かえって格差を広げてしまう。だから、日本人を含む集団で検証されているかどうかは、この文脈でも重要な確認事項になるんだ。

その通り。そして健保の立場では、「いつか個別化される日のために、いま何を積んでおくか」を考えるのが現実的だと思う。受検データを持ち、受診率を測り、精検の追跡ができる体制を作っておく。制度が変わったときにすぐ動けるのは、そういう準備をしてきた健保だよ。